Aanmeldformulier

Voor en Achternaam *

Geboortedatum *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoon nummer *

Probleembeschrijving *

Tijdsduur *

Eerdere hulp *

Hulpvraag *

Overige zaken *

Hoe gevonden *

Is geloof voor jou belangrijk en wil je dat dit ook een plaats krijgt in de hulpverlening? *

JaNee

Toelichting *

Ik heb op de site gelezen dat er kosten verbonden zijn aan de hulpverlening. Als ik dit formulier verzend betekent dit dat ik daarmee akkoord ga. *

Ik ben akkoordIk ben niet akkoord

De gespreksbijdrage is afhankelijk van het nettoinkomen. Geef aub eerlijk aan welke financiële situatie bij u van toepassing is. *

Netto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €0 tot €2250: €60,- per uurNetto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €2251 tot €3250: €75,- per uurNetto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €3251 en hoger: €90,- per uur

Mijn persoonsgegevens uit dit formulier mogen opgeslagen worden in een electronisch cliëntendossier met als doel dat mijn aanmelding in behandeling kan worden genomen. *

Ik ben akkoordIk ben niet akkoord

Beveiligd met reCAPTCHA v3 (onzichtbaar)

Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
Ik hoop binnen enkele dagen te reageren.

Als het goed is krijg je een copy van het aanmeldformulier in je mailbox. Heb je die niet gekregen, kijk dan in je spam box. Als het daar dan ook niet in zit, stuur dan even een mail naar: info@strijdlust.net. Mogelijk is er dan even iets mis met de website.

PS: Praktijk strijdlust houdt zich aan de privacywetgeving en heeft hiervoor een verklaring opgesteld die je HIER kunt lezen.

Harko IJkema