Aanmeldformulier

Hieronder kun je een aanmeldformulier invullen.
Probeer de vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Dit helpt mij om in te kunnen schatten of ik je verder zou kunnen helpen.

Als ik het aanmeldformulier heb ontvangen zal ik proberen binnen 4 werkdagen contact met je op te nemen.

Voor en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon nummer

Geboorte datum

Kun je opschrijven wat precies je probleem is?

Hoelang speelt dit probleem al in je leven?

Heb je eerder hulp voor deze problemen gekregen? Zo ja, bij wie? En wat heb je daar geleerd?

Wat is nu de hulpvraag?

Is geloof voor jou belangrijk en wil je dat dit ook een plaats krijgt in de hulpverlening? Wil je dit toelichten?

Ja Nee

Toelichting

Hoe ben je er achter gekomen dat deze hulpverleningspraktijk bestaat?

Zijn er nog andere zaken die belangrijk zijn die ik moet weten?

De gespreksbijdrage is afhankelijk van het nettoinkomen. Geef aub eerlijk aan welke financiële situatie bij u van toepassing is.

Netto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €0 tot €2250: €60,- per uur Netto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €2251 tot €3250: €75,- per uur Netto gezamenlijk (gezins) inkomen per maand: €3251 en hoger: €90,- per uur

Ik heb op de site gelezen dat er kosten verbonden zijn aan de hulpverlening. Als ik dit formulier verzend betekent dit dat ik daarmee akkoord ga.

Akkoord Niet akkoord

Mijn persoonsgegevens in dit formulier mogen opgeslagen worden op deze website met als doel dat mijn aanmelding in behandeling kan worden genomen.

Akkoord Niet akkoord

Praktijk strijdlust houdt zich aan de privacywetgeving en heeft hiervoor een verklaring opgesteld die je HIER kunt lezen. Tevens is voor de verwerking van persoonsgegevens een verwerkingsovereenkomst met een gecertificeerde externe partij afgesloten. Informatie hierover kun je HIER inzien.

Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.

Harko IJkema

Aanmeldformulier

Adresgegevens

Bedrijfsgegevens

Handige links

Samenwerking