Aanmeldformulier -

Aanmeldformulier

Ik zou het op prijs stellen als je de vragen zo volledig mogelijk probeert te beantwoorden. Dit helpt mij om in te kunnen schatten of ik je verder zou kunnen helpen.

Naam

Telefoon nummer

Woonplaats

Geboorte datum

Kun je opschrijven wat precies je probleem is?

Hoelang speelt dit probleem al in je leven?

Heb je eerder hulp voor deze problemen gekregen? Zo ja, bij wie? En wat heb je daar geleerd?

Is geloof voor jou belangrijk en wil je dat dit ook een plaats krijgt in de hulpverlening? Wil je dit toelichten?

Ja Nee

Toelichting

Hoe ben je er achter gekomen dat deze hulpverleningspraktijk bestaat?

Zijn er nog andere zaken die belangrijk zijn die ik moet weten?

Ik heb op de site gelezen dat er kosten verbonden zijn aan de hulpverlening (€60,- per gesprek). Als ik dit formulier verzend betekent dit dat ik daarmee akkoord ga.

Akkoord Niet akkoord

Mijn persoonsgegevens in dit formulier mogen opgeslagen worden op deze website met als doel dat mijn aanmelding in behandeling kan worden genomen.

Akkoord

Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
Ik zal proberen binnen vier werkdagen contact met je op te nemen om met jou te overleggen of we een eerste gesprek kunnen plannen.

Harko IJkema